Några exempel:
En uppsats från statsvetenskapliga institutionen i Lund jämför NPM-styrda landsting med mer traditionellt styrda, och hittar inga skillnader. Varken i kostnader eller kvalitet. Uppsatsen rekommenderas som bakgrundsläsning, då den tar upp vad NPM är, och vad det traditionella alternativet är.
Min kommentar: jag är lite förvånad över att inga skillnader hittas. Min egen anektotiska erfarenhet är att för 10 år sedan var det lögn i helvete att få en tid på den lokala, offentliga vårdcentralen. På privatkliniken inne i Lund gick det bra, så länge de inte hade fyllt årets patientkvot. Nuförtiden så är det mycket lättare att komma till på den lokala vårdcentralen, då de vårdcentraler som inte klarar ta emot kunder inte heller får några pengar och därmed läggs ned. Så slipper vi skiten.
Ett gäng fackordförande för läkare, lärare och poliser skriver om att professionen har kidnappats av ekonomer, och att det är dags för experterna att reclaima sina gathörn. De verkar vända sig emot det ivriga mätandet som utförs nuförtiden.
Ett läkarupprop har dragits igång för att protestera emot:
- Byråkratin, som gör att läkare inte hinner tillbringa mycket tid med sina patienter.
- Ett produktionsinriktat system, där patienten blir en bricka.
- Kostnadsjakten; brist på vårdplatser, korta patientmöten, osv
Och vem är jag att kunna säga emot läkarna? Ja, till att börja med vill jag citera en kommentar till artikeln:
"Det är väldigt fint och behjärtansvärt att så många vill vara goda doktorer som tar hand om patienter på ett kunnigt, etiskt och empatiskt sätt. Något annat vore väl egentligen galenskap.
Men det jag ofta undrar över, när kampanjer som denna och typen »stoppa nedskärningarna i vården«, »det måste vara nog nu« florerar, är de konkreta förslagen. Det är väldigt lätt att skriva på en namnlista och säga nej, men jag upplever att det det är ytterst sällan som det presenteras konkreta förslag från professionen kring hur vi ska jobba istället.
Korta vänte- och handläggningstider är det väl inget ont i per se? Hur ska t ex ersättningssystemet se ut för att vi ska kunna jobba empatiskt och etiskt och utifrån patientens behov, utan att patient nr 1:s behov tränger undan patient nr 2:s behov? Hur organiserar vi kliniken för att herr X inte ska behöva träffa en ny psykkonsult varje gång? Den dag som debattartiklar och nej-stopp-upprop följs av konstruktiva förslag för finansiering och organisation av Sveriges vårdapparat, skriver jag gladeligen under med min tjockaste penna."
Ja, vem är jag att säga emot läkarna? Jo, jag är faktiskt också doktor. Inte sån där doktor med vit rock, utan teknologie doktor - i industriell mätteknik. Vilket gör att jag har en del insikter i det där med mätningar. "Att mäta är att veta", brukade vi säga. Vilket innebär att om man inte mäter, så vet man inte. Jag är faktiskt lite förvånad över att just läkare vänder sig emot att man mäter verkligheten, och sedan drar slutsatser därur. Det är nämligen just det som skiljer doktorn från kvacksalvaren. Kvacksalvaren går gärna på fingerspetskänsla, på vad som är biodynamiskt eller antroposofiskt tyckande, spår i kattinälvor, osv. Doktorn skulle inte komma på tanken att portionera ut läkemedel innan dessa visat sig effektiva via dubbelblindstudier.
En förklaring till läkarnas lättsamma attityd till mätningar är att de är kvacksalvare - vad gäller organisation av stora organisationer, skattefinansierade såväl som privata. Man lär sig inte särskilt mycket om lean, NPM eller ens de mer klassiska alternativen under läkarutbildningen. Så när de ber om att överlåta organisationen till professionen så missar de att vad gäller organisation så är de inte proffs.
En sak som läkarna har rätt i är att man kan mäta fel sak, eller dra fel slutsatser av vad man mätt. Vi har väl alla hört historien om fyllot som tappat nyckeln, och sedan letar under lyktan. Inte för att det var där han tappade nyckeln, utan därför att det är där han kan se något. Låt mig dra några trista anekdoter ur mitt liv:
I min fjärran ungdom arbetade jag på en elektrokemisk industri. Salter katalyserades fram i början av processen, varpå blandningen av salt och vätska leddes fram i rör och kyldes. Till sist fälldes saltet ut i stora centrifuger (plockade från nedlagda sockerbruk), packades på tunnor och säckar och skickades till kunderna. En av komponenterna i kylsteget var en så kallad flashkylare. Den funkade så att varm salt/vätskeblandning fördes in i kylaren. Luft pumpades ut ur kylaren så att undertryck bildades. Detta gjorde att vätskan lättare kokade, varpå vätska kunde avledas ur blandningen, som också svalnade, vilket ledde till att blandningen hamnade på gränsen till att saltet skulle börja kristalliseras ut ur blandningen. Inställningen av undertrycket var alltså rätt kritisk. För lågt tryck, och saltet fälldes ut en masse och satte igen rören, varpå den stackars operatören fick kasta sig ut ur kontrollrummet, springa några våningar upp på ställningarna och spola rent rören med högtrycksspruta. För högt tryck, och för mycket och för varmt vatten följde med ut från kylaren, processen fick för dålig verkningsgrad, och fabrikens ledning blev förbannade över ekonomin.
Varje dag satte "kontoret" upp mål för vilket undertryck som skulle ställas in. Jag antar att de vägde in vilken produktionstakt de för tillfället behövde, och kanske några fler variabler. Vad de glömde, var alla de variabler som de som under åratal servat denna tämligen temperamentsfulla maskin kände till: temperaturer in/ut i rören, salthalten i blandningen, vädret, månens faser, månadens horoskop, osv.
Så vad gjorde operatörerna? Jo, de "tolkade" målvärdet. De ambitiösa satte värdet så nära kontorets mål det gick, fick jobba en hel del med att justera, och belönades emellanåt med att få springa iväg och spola rent. De inte fullt så ambitiösa satte helt enkelt ett tryck så högt att de garanterat inte skulle få några problem med kylarfanskapet.
Några år senare i livet arbetade jag som doktorand på högskolan. Detta var på den tiden då Sverige expanderade, det fanns gott om anslag, och alla institutioner var trångbodda som bara den. Döm om vår förvåning och glädje när vi fick höra att staten sagt OK till att bygga ett nytt fysikhus på området. Äntligen skulle vi få plats! Det enda vi var oroliga för var att det nya huset skulle vara för litet redan när det byggdes; att döma av de platsbehov olika avdelningar redan skickat in så skulle det bli trångt.
Sen hände något. Staten ändrade reglerna. I stället för att den som skrek högst fick de utrymmen de begärde, så blev var avdelning tvungen att betala, ur sina anslag, för de ytor som de använde. Och vad tror ni hände? Jo, genast sjönk prognoserna drastiskt. Professorns gamla försöksuppställning som stått och tagit upp ett lab i 10 år åkte raskt ned i källaren. Helt plötsligt såg det väldigt tomt ut i det nya huset.
Vad vill jag då ha sagt med dessa anekdoter? Jo:
- Det är inte lätt att detaljstyra uppifrån. Jag misstänker dock att det ofta är vad som sker när det offentliga skall börja mäta och styra; det är svårt att bryta med hundratals år av byråkratisk ineffektivitet. En utmaning för sjukvården är att hitta den rätta styrningen. Detaljerad styrning av exakt vilken terapi som skall ges, och exakt hur, lär bli lika misslyckat som önskemål om vissa tryck i en flashkylare.
- Direktiv uppifrån har betydelse - särskilt om de slår på byråkraternas plånböcker. Byråkratier har en viss tendens att inordna sig så att byråkraterna får det så bekvämt som möjligt. Om långa vårdköer slår emot sjukvårdens egen organisation, så kommer denna organisation att se till att få bort vårdköerna.
Sen en liten avslutande fundering, i anslutning till sista punkten ovan. Det verkar som om många vill tillbaka till den gamla goda tiden, där det bara var att begära den budget som behövs för att verksamheten bekvämt skall gå runt. Effektivisering och liknande trams, varför bry sig när det bara är att höja skatten en procent i år igen?
Tyvärr, grabbar, den tiden är förbi. Som alliansen rätt väl har visat, så har vi nått skattetaket. Ökar vi skatten, så minskar arbetsviljan och därmed skatteuttaget. Det finns en gräns för hur mycket vården kan kost - och därmed måste vi begränsa, prioritera och effektivisera. Vad som händer om vi går tillbaka till den gamla tidens byråkrati har Parkinson redan rett ut. Jag kan rekommendera er att leta upp boken på närmaste antikvariat, den är ett komiskt mästerverk med en botten av djupaste allvar.
Har jag några konkreta råd då, nu när jag gnällt över hur lite andra har att komma med? Ja, några tankar har jag:
- Låt inte läkarna ta hand om organisationen av sjukvården. Skaffa proffs istället, som tillsammans med personalstaben stegvis effektiviserar verksamheten. Undvik offentliga sektorns tendens att med ett alexanderhugg (gärna centraliserat och gigantomaniskt) lösa alla problem.
- Fortsätt mäta, och styra på det ni mäter. Men ta gärna lite hjälp från industriexperter. Folk inom offentliga sektorn verkar ofta tro att i industrin finns endast enkla problem av begränsad komplexitet. Visst, visst. Försök gärna först hålla ett JAS-plan i luften, styra ett oljeraffinaderi eller driva ett mjukvarutvecklingsprojekt med 1000 civilingenjörer i halvdussinet olika länder. Sen kan vi snacka komplexitet.
- Sätt patienten i centrum. Alltför ofta skyfflas man mellan experter, eller ramlar ned i det svarta remisshålet mellan vårdcentral och sjukhus. Mitt förslag: låt vårdcentralens läkare vara "entreprenörer", som driver patientens fall hela vägen. När jag skall anlita mer än en hantverkare, och därmed samordna snickare, rörläggare, målare etc. så kan jag upphandla denna tjänst. Varför inte i sjukvården?
