Svensk sjuk vård

Uppställning av pjäserna

Johan Ingerö skriver idag i SvD om den svenska sjukvården, ur patientens perspektiv: hur de långa köerna ställer till det för de sjuka, och hur "läkare på Internet" flyttar makten från sjukhusbyråkratin till patienten. Svensk vårdgaranti ska ge oss följande:

• 0 dagar tills vi får telefonkontakt med vårdcentral
• 7 dagar (!!!) för att komma till vårdcentral
• 90 dagar för specialistbesök
• 90 dagar för påbörjad behandling eller operation

I sisådär vart fjärde fall, enligt Ingerö, fallerar garantin vad gäller påbörjad behandling. Den förälder som saknar medicinsk kompetens, och gått hemma med ett barn som verkar jättesjukt, vet nog hur långt "90 dagar", eller ens fem minuter, känns. Som för den här oroliga föräldern:

Ungefär samtidigt skriver Ann-Charlott Marteus i Expressen om nätläkare från sjukhusbyråkratins perspektiv: hur innerstadens oroliga lattemammor kostar sjukvården stora belopp genom att överutnyttja läkarkontakter. En pluspoäng för en fin illustration från Star Trek, dock verkar Marteus ha blandat ihop den amerikanske barnläkaren Dr Spock med Star Trek-figuren Mr Spock. Ett yrvaket intresse för bra Science Fiction är dock mycket bättre än inget intresse alls!

Marteus, som arbetat som undersköterska under sina studier och därmed får sägas ha lite egen erfarenhet av vården, verkar starkt negativ gentemot nätläkarföretagen. Att de har en läkare med vit rock på reklamen kallar hon ett etiskt övertramp. Att nätläkarföretagen startats av personer som inte själva är läkare är inte okej. Hon påpekar också att det inte går att få samma information vid ett mobilsamtal som vid ett fysiskt möte. Vilket jag sällan hör som argument för att lägga ned 1177 eller vårdcentralernas tidsbokningslinje.


Jag var lite elak gentemot Marteus ovan, genom att säga att hon representerar sjukhusbyråkratins perspektiv; genom att värna om utgifterna representerar hon även perspektivet för de som betalar notan: skattebetalarna, du och jag.

Mina vårderfarenheter

Jag var ung på den tiden när vi inte hade någon privat vård. Eller, rättare sagt, den privata vården var så begränsad och exklusiv att det bara var Krösus Sork och rörelsens pampar som hade råd med slikt. Hamnade man i en flerårig operationskö var det bara att bita ihop och hoppas man inte dog innan man kom först i kön. Dit vill jag inte tillbaka.

Sen kom de offentligt finansierade, privat utförda alternativen. Vilket lyft, sa vi till höger. Men hjälp, nu har vi ju inte koll på utgifterna längre, sa vänstern likt Marteus.

Jag började min vårdcentralskarriär på den lokala offentliga vårdcentralen i byn. Så småningom insåg vi att där var omöjligt att få tider, och bytte, först till en privat i grannbyn, och sedan en offentlig i centralorten. Till Marteus, som fnyser över att det skulle vara svårt för folk i tättbebyggda områden att få vård, vill jag säga att det mycket väl kan vara det. Ringer man två minuter efter vårdcentralens öppningstid har redan alla dagens tider gått åt, möjligen finns någon akuttid att tillgå, varpå man får överdriva sina symptom tills man skäms och förbi. Alltmer vanligt, i alla fall här nere i Skåne, är att vårdcentralerna istället har "öppen mottagning", vilket innebär att man får åka in på morgonen och ta en kölapp, för att sedan få träffa en sköterska framåt lunch, som också meddelar att alla tider är slut. Det funkar väl hyfsat för studenter och pensionärer, men för yrkesaktivt folk och barnfamiljer är köandet en plåga. Trött på detta har jag nu bytt till en ny privat vårdcentral, som jag förvisso hoppas jag ska slippa behöva utnyttja.

Jag har genom åren fått återkommande infektioner. De dyker upp som en liten rodnad, och sprider sig som en löpeld - får jag inte vård raskt slutar det illa. Blir jag sjuk på en vardag är det inga problem, bara raskt in på infektionsakuten så vet de att det är dags att injicera antibiotika. På helgen kan det bli mer spännande, i värsta fall hamnar man i kö till en inskrivningslucka på helgcentralen och känner infektionen sprida sig medan man väntar.

För något tiotal år sedan blev en av våra gossar sjuk. Diffusa symptom, men smärtsamma och obehagliga till tusan. Flera år gick medan vi vandrade mellan vårdgivarna. Remisser skickades mellan vårdcentral och olika delar av det stora sjukhuset. Så fort en specialist kommit fram till att problemet inte låg inom deras domäner, började vi om. Vi blev experter på att jaga borttappade remisser och tjata till oss återbudstider. Vi märkte att vården helst ville att vi skulle sluta störa dem. Till sist hittades en hjärntumör - och då blev det fart. De var duktiga på det medicinska, när de visste vad de skulle göra. De var dock inte riktigt lika duktiga på att hålla humöret på en liten sjuk grabb, eller ett par utschasade föräldrar, uppe.

Analys

Vem har rätt?

Båda har poänger med sina perspektiv. Ingerö har rätt i att köerna är ett j-a skit. Förvisso innebär garantierna att vi har rätt att söka vård annorstädes när vår vanliga vårdhavare inte lyckas i tid, men det kräver en aktiv och vaken patient. Är vi som mest aktiva och vakna när vi blir svårt sjuka?

Marteus har samtidigt rätt i att en vård där resursstarka människor kan få vård närhelst de önskar kan bli en dyr vård. Varje sommar pratar jag lite sjukvård över en sommargrogg med min farbror Walter, som är tysk läkare. Han är inte särskilt glad över det dyra och överbehandlande tyska system som Ingerö lovordar.

Vad är problemet eller problemen?

Ett grundläggande, första problem är att ingen modell är perfekt. Låt oss börja med att ställa två modeller mot varandra:

Marknadsekonomin. Där styrs resurserna genom att vi får betala vad det kostar. Tanken är då att vår naturliga motvilja mot att hala upp en tusenlapp för att höra doktorn berätta att barnet har snuva hindrar oss från att överutnyttja vården. Å andra sidan kan denna modell leda till att, som på så många håll i världen, cancersjuka barn till fattiga föräldrar lämnas att dö eller att vi undlåter att åka in just den gång då vårt barn faktiskt hade något allvarligt.

Planekonomin. Landstingets experter slår sina kloka huvuden ihop och bestämmer hur många hudläkare, operationssalar och distriktssköterskor som ska finnas på olika håll. Där planen inte stämmer med verkligheten uppstår antingen köer eller överbemanning. I bästa fall fixas köerna så småningom till när experterna får återmatning från fältet. I verkligheten består dock ofta köerna i evighet, antingen eftersom någon återmatning inte sker eller är felaktig, eller för att experterna glatt skiter i att fixa köerna eftersom de inte har något som helst incitament att göra det. En del intressanta väntetider kan man hitta här.

Eftersom ingendera system är perfekt har vi en blandning därav, vilket ger nya spännande problem. Vårdcentraler och en del discipliner, såsom sjukgymnastik, är ofta privata, emellanåt med spännande avtal med det offentliga. Häromåret hamnade jag till exempel på en privat sjukgymnastikklinik, där det webbaserade anmälningssystemet gav mig två vägar: en offentligt finansierad, med oändligt långa väntetider, och en privat variant med korta väntetider men helt andra prisnivåer. Lite surt för oss som lojalt betalt vår skatt i decennier i förhoppningen att vården därmed är betald.

Vi har också flera planekonomiska system som delar på bördan, vilket lätt leder till att de försöker skyffla Svarte-Petter vidare. Åldringar som skickas mellan den kommunala äldrevården och landstingets sjukvård har emellanåt ett helvete. Att en patient inte kan arbeta under de månader patienten väntar på undersökning och behandling och därmed belastar sjukkassan, eller att patienten lider av olidlig smärta under tiden, är inget som drabbar vårdgivaren.

Här kommer vi in på ett av dagens sjukvårds gravaste problem, problem som emellanåt bokstavligen skickar patienterna i en för tidig grav: samordningen, eller, rättare sagt, bristen på samordning. Man skulle kunna tro att kommunikation mellan olika vårdinstanser, nu i den digitala kommunikationens tidevarv, skedde enkelt, digitalt och säkert. Nej, tyvärr. Ofta har de olika instanserna olika journalsystem, och dessa programmeras av den skara IT-tekniker som inte ens är kompetenta att implementera tidrapporteringssystem.

Låt oss följa ett ärende.

Först ringer vi vårdcentralen, och blir där ombedda att lämna telefonnummer så ringer de oss. Det gör de inte. Vi försöker igen, och kommer så småningom fram. Inga tider idag, sorry. Dagen efter ringer vi precis vid öppningstid, och lyckas hamna tidigt i kön. Doktorn undersöker oss och inser att det är dags för sjukhuset att titta på oss. Vi får veta att remiss ska skrivas och skickas.

Efter att vi väntat ett tag, och inget händer, ringer vi vårdcentralen och undrar vart remissen har skickats. Oj då, den har visst inte gått iväg än. Förlåt.

Efter att vi väntat ytterligare ett tag och inget händer, ringer vi vårdcentralen och frågar vad som hänt med remissen. Har den skickats? Jodå, och vi får reda på vart den skickats. Vi ringer till den receptionen på sjukhuset och frågar vad som hänt med remissen. De har inte fått den. Efter lite detektivarbete hittar vi vart remissen hamnat, och ser till att den hamnar rätt.

Efter att vi väntat ett tag, och inget händer, ringer vi sjukhuset. Jodå, vi är i kön, men då det inte stod något om "brådskande" i remissen så lär vi kallas om ett halvår sisådär. Vi är inte riktigt nöjda med det, och lyckas gråta, gnälla och skälla oss till en återbudstid om en vecka (vi börjar kunna systemet nu...).

När vi väl kommer till första mötet på sjukhuset inser vi att de inte har fått med sig någon information från vårdcentralens journalsystem, varpå vi får dra allting från början och göra om alla tester. Krävs några andra avdelningars inblandning (röntgen, hörselundersökning, ...) blir det dags för remissrunda igen, men nu vet vi hur den går till. Till slut kommer sjukhuset fram till att det ska bli en behandling, som ska utföras på en privat klinik landstinget har avtal med. Vi kommer få en kallelse.

[Nu hoppar vi över turerna där vi väntar på besked, ringer hit och dit, och gnäller oss till en tidig tid. Ni fattar galoppen.]

Besöket på den privata kliniken tar tio minuter. Ett år efter insjuknande är vi nu friska igen och kan återgå till jobbet.

Men nu överdriver du väl!? Nja. Allt går förstås inte fel samtidigt, som i ovanstående ärende. Men de flesta av de dumheter som beskrivs ovan har vi varit ute för i familjen. Så fort olika delar av sjukvården ska samarbeta, så ökar risken för missförstånd och problem. Det verkar som om alla ser till sitt område, och ingen ser till att helheten fungerar. Men för patienten är det väsentligt att just helheten, alla länkar i kedjan, hänger ihop så att patienten raskt kan flyta med strömmen till tillfrisknandets Nirvana. Inte själv behöva kämpa sig uppströms mot strömvirvlarna. 

Vad ska vi göra, då?

Detaljstyr inte

Ett tyvärr alltför vanligt sätt att komma tillrätta med dåligt fungerande verksamheter är att börja detaljstyra uppifrån, att införa mängder med regler för vad som måste göras och vad som inte får göras. Ett exempel är skolan, där friskolans ovänner gärna föreslår att friskolorna skall fjättras med massor med regler om lärartäthet, gymnastiksalar, kurator på plats och så vidare som syftar till att friskolan ska bli precis som den kommunala, därmed blockerande framtida innovation i största möjliga mån.

Låt inte läkarna bestämma

Att läkarna är de som är bäst lämpade att styra vården har jag hört i ett par olika varianter genom åren

För det första, att New Public Management bör läggas ned och att personalen ska få de pengar de behöver. Min motfråga, till de som tycker att budgetering och uppföljning är av ondo, är: hur ska vi göra istället, då? Att ge alla som jobbar inom offentlig sektor en blank check att fylla i är livsfarligt. Det lär inte dröja länge innan kostnadsrusningen lämnar både LSS och Migrationsverkets kostnader efter sig. Om du har en oändlig budget, och får välja mellan lokaler vid Stortorget eller i ett industriområde i ytterkanterna - vad väljer du? Hur många maskiner köper du in, hur många konferenser åker du på? Jag har full förståelse för kritik av NPM, både som teori och hur det används i praktiken, men ge gärna realistiska förslag på hur man ska hålla kostnaderna nere istället. Annars blir det som att gnälla på demokratins problem och mumla något vagt om "äkta folkstyre" när man frågas om hur vi skall styra riket istället.

För det andra, är det många som vill få bort byråkraterna från sjukhusledningarna. Varför det? Läkarna är väldigt duktiga inom sina snäva specialiteter. Som jag skrivit lite om ovan, blir de ofta tämligen inkompetenta, ointresserade eller bäggedera när avdelningar skall koordineras eller patienten faller utanför den egna specialiteten. För att driva ett sjukhus rationellt krävs stor kompetens inom logistik, fastighetsförvaltning, personalförsörjning och dylika icke-medicinska områden som, vad jag vet, inte tar särskilt stor plats på läkarlinjens kurser. Visst, vi ska ha medicinsk expertis representerad i ledningen. Men ett rent läkarstyrt sjukhus lär bli lika lyckat som ett ingenjörsstyrt teknikföretag.

Med ett skatteuttag som redan ligger på fel ända av Lafferkurvan och en stat och kommuner som ser nya utmaningar över horisonten (pensionsskulder, fler som ska försörjas av det allmänna, ...) tror jag det kommer krävas mer prioriteringar av politiker, som får ställa grupp mot grupp och avgöra vem vi har råd ge behandling och vem vi får låta självdö, och mer gnetiga administratörer som håller i plånboken och ser till att den budget politikerna lagt hålls.

Lägg ned landstingen

Ett gammalt krav jag minns från min tid som ungmoderat. Innan jag börjar propagera ivrigt för detta, gäller dock samma sak för mig som för de som hatar NPM. Jag får förklara vad som ska komma istället, och hur det blir mycket bättre. Så låt mig få återkomma när jag läst på och skaffat mig en analys.

Minska dokumenterandet

En sak har de som kritiserar dagens styrningsmodeller helt rätt i. Det dokumenteras alldeles för mycket, ett problem jag känner igen från min verksamhet som ingenjör i privata näringslivet. Alltför ofta ägnas mycket energi och tid åt att göra något. När jag frågar de som bestämmer varför vi gör detta, får jag ofta höra "för att så gör alla andra", "för att guru X säger att det är bra att göra det", eller "så står det i branschstandarden". När jag sedan frågar hur, konkret, resultaten från aktiviteten används, då blir det oftast tyst.

Därför föreslår jag att ingen dokumentation eller statistikinsamling får införas utan att det tydligt framgår hur data, efter dess insamling, kommer användas för att styra verksamheten i gagnelig riktning.

Använd nya verktyg - med förnuft

För att återknyta till inledningens diskussion om nätdoktorer: visst ska vi använda sådana! För många av oss är det svårt så in i helvete att komma till på vårdcentralen. Vi har redan vant oss vid att kunna ringa 1177 och få råd innan vi ägnar ett par dagar åt att köa in oss på vårdcentralen, ofta är det dock rejäl kö även på telefonen. Att utveckla tekniken vidare så att vi kan dra igång ett videosamtal över Skype eller skicka ett foto på den böld i arslet som vi inte ens själva kommer åt att se känns naturligt. Samtidigt bör vi ta oss en diskussion om hur vi åstadkommer god kvalitet på nättjänsterna, god tillgänglighet och rimliga kostnader för både patient och skattebetalare. Vi vill inte att samtalen skall tas emot av Dr Enos Pork, MD.

Någon form av enhetligt journalsystem känns vettigt, om bara upphandlare och utförare är någorlunda kompetenta. Efter Karolinska Sjukhuset känner jag mig inte helt trygg där. Säkerhet och integritet är också viktigt. Det vore skönt om sjukvården kunde sluta faxa journaler till bensinstationer.

En nationell samordnare!

Gärna en med erfarenhet av hur julmusten negativt påverkar folkhälsan.

Nej, jag skämtar. Sådana har vi fått nog av. Vårdkansler är inte heller en lösning. Däremot tror jag det finns en poäng att patienter får en samordnare utsedd av det offentliga, ungefär som asylsökande får ett offentligt biträde. En samordnare som hjälper till att leta rätt på vart remissen tog vägen, som hjälper till att hitta rätt ingång på det stora sjukhuset, som medlar mellan landsting och kommun när ingen av dem vill ta notan. En samordnare som tar fajten när skolan inte vill ge ditt sjuka barn det stöd som behövs.

Var får vi sådana ifrån, då? Genom att dra ned på annat. Stänger vi Migrationsverket i samband med att vi går över till ett kvotsystem så kommer mängder med handläggare och asyladvokater bli arbetslösa. Om vi endast behåller den genusvetenskap som är vetenskap och inte ideologi, så lär många genustrumpetare behöva nya jobb. Här får de möjlighet att tjäna en av samhällets svagaste grupper: de sjuka.

Men hitt' på nå't, då

Ja, som ni ser har jag inga heltäckande förslag på hur vi ska hela vår sjuka vård. Något skall väl dock våra sjukvårdspolitiker ha lön för. Jag kommer, när värmen lagt sig och jag slutat pimpla rom, att nagelfara de olika politiska programmen efter lösningar. Rikspolitikernas, för hur de vill ordna framtida huvudmannaskap och gränsdragningar mellan olika system. Mina lokala landstingspolitiker, för att se hur de tänker lösa de lokala problemen.

Sossarna vill att årets val ska handla om välfärd och vård. Så gärna.